Name **Formulaire de demande de dossier médical
[…]» « Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L. 1111-5, dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin. En cas de décès du malade, l'accès des ayants droit à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l'article L. 1110-4. » Identité du demandeur et du patient Qualité du demandeur: □ Patient □ Tuteur □ Ayant droit □ Représentant légal NOM et prénom du demandeur:……………………………………………………………………………………………………………. Adresse du demandeur:………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Tél. :…………………………………………… Courriel:……………………………………………………………@………………………….
Le dossier médical personnel Au sein d'un hôpital ou chez un praticien, le dossier médical est un dossier personnel unique qui contient tous les documents concernant un patient et les différents examens, consultations, traitements et opérations qu'il a subis. Il peut être dématérialisé. Pendant des décennies, il était très difficile d'accéder à son dossier médical, il fallait obligatoirement passer par un médecin qui lui seul pouvait lire les informations, ce n'était pas donc pas transparent. Mais la Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a permis de clarifier les choses. Sauf cas particulier, un patient est en droit de connaître toutes les informations concernant sa santé ( Article L1111-7 du Code de la santé publique). Il peut donc consulter son dossier médical sur place et en faire des copies ou demander à les recevoir par courrier à son domicile (à ses frais). Le dossier médical partagé (DMP) Désormais, il existe aussi le dossier médical partagé ou DMP qui regroupe toutes les informations concernant la santé du patient.
Date: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Je reconnais au titre de Signature: □ Patient □ Tuteur □ Ayant droit □ Représentant légal, avoir pris connaissance des conditions relatives à la transmission du dossier médical.
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